La resistenza antibiotica

- Un problema di livello globale.

- L’organizzazione mondiale della salute la definisce una “Pandemia silenziosa” e la inserisce tra le 10 maggiori minacce alla salute nel 2021 (1).

- I batteri diventati resistenti sono responsabili di circa 70'000 morti l’anno, e si stima un aumento del numero fino a 10 milioni di morti l’anno nel 2050 (2).

- Gli effetti sono vari e si presentano con diversi livelli di severità (3):

• Aumento del tasso di mortalità
• Aumento della durata delle ospedalizzazioni
• Aumento del numero e della durata di terapie e procedure mediche
• Compromissione del sistema immunitario e maggiore suscettibilità ad ulteriori infezioni e malattie
• Aumento dei costi in ambito sanitario

- Il contesto sanitario è quello che presenta più rischi per la contrazione di batteri diventati resistenti (4). Le cause sono diversi fattori che mettono sotto pressione il personale medico e portano ad un uso improprio di questa classe di medicinali (5).

La prescrizione ritardata di antibiotici

- Pratica adottata nei paesi anglofoni: prevede che i medici rilascino una prescrizione di antibiotici che diventerà disponibile e accessibile al paziente solo dopo un certo numero di giorni prestabiliti dal medico curante. Per un corretto utilizzo, il paziente deve ritirare la ricetta solo nel caso in cui i sintomi non siano migliorati, o addirittura peggiorati, senza bisogno di passare dal medico per una seconda visita (6).

- La prescrizione ritardata rappresenta un compromesso strategico tra il riconoscimento delle aspettative del paziente e la pratica di un’attenta gestione degli antibiotici (7).

- La richiesta di antibiotici è molto alta nei casi di infezione del tratto respiratorio, questo avviene nonostante si tratti di una categoria di infezioni che, nella maggior parte dei casi, si rivela autolimitante o di origine virale (8–12).

- Generalmente viene ben accettata e non comporta una differenza significativa nella gravità dei sintomi o nel numero di giorni di convalescenza (13,14).

Il team di ricerca è composto dai seguenti: Professor Peter Johannes Schulz, Professor Luca Gabutti, Dr. Serena Petrocchi, Dr. Anna Bullo, studentessa dottoranda Aline Rinaldi. 

Questo studio rappresenta una fase iniziale compresa in un progetto più grande che ha l’obiettivo di analizzare le dinamiche di comunicazione e relazionali tra medico e paziente nel contesto della medicina di famiglia per vedere l’influenza che esercitano sull’aderenza alla terapia con antibiotico.

- Studio di natura qualitativa con l’obbiettivo di descrivere i potenziali vantaggi e svantaggi rispetto la pratica della prescrizione ritardata.

- Focus group come metodo per la raccolta dati.

- Due fasi di raccolta dati: la prima ha coinvolto 29 partecipanti tra la popolazione generale residente in Ticino con un’età media di 39 anni (SD = 15.91) e la seconda 21 medici di famiglia operanti sul territorio con un’età media di 51 anni (SD = 9.73). 

- Con entrambi i gruppi sono stati svolto un totale di cinque incontri, moderati da due ricercatori del gruppo COMETA.

- In entrambi i contesti, la discussione è iniziata con una panoramica sull’utilizzo e le attitudini verso gli antibiotici, per poi introdurre il tema della prescrizione ritardata.

- Partecipanti senza una formazione medica, hanno fornito un punto di vista non professionale e non necessariamente preparato sul tema dell’assunzione di antibiotici.   

- Sono state riscontrate opinioni contrastanti tra chi vede la prescrizione ritardata come un’alternativa conveniente alla prescrizione immediata e chi come un rischio per la propria salute e il decorso della malattia. 

- Tre temi ricorrenti sui quali i partecipanti si sono espressi in maniera polarizzata:

1. Attitudini preesistenti sugli antibiotici: I partecipanti che esprimono attitudini positive verso l’assunzione degli antibiotici tendono a rifiutare l’idea della prescrizione ritardata, questo perché il ritardo nell’assunzione impedisce di appagare nell’immediato le loro aspettative di ottenere una diagnosi chiara e avviare il trattamento antibiotico il più rapidamente possibile. I partecipanti che invece hanno espresso un approccio più cauto alle terapie antibiotiche, hanno dimostrato un buon grado di accettazione della prescrizione ritardata dal momento che questa gli permetterebbe di prioritizzare l’introspezione e la lettura autonoma dei segnali del proprio corpo, questa tipologia di partecipanti tende a prioritizzare la libera scelta come approccio alla visita medica per dare al proprio sistema immunitario la possibilità di reagire alla malattia evitando l’assunzione di farmaci.

1. Convenienza percepita: termine ombrello che comprende diversi aspetti pratici come le pratiche quotidiane, le condizioni di lavoro e aspetti economici. I partecipanti che dimostrato un atteggiamento negativo verso la prescrizione ritardata di antibiotici, generalmente hanno un impiego che richiede la loro presenza fisica, questo punto di vista è stato anche condiviso da diversi partecipanti che stanno ancora svolgendo i loro studi a livello universitario. Questi partecipanti  associano la prescrizione ritardata ad un ostacolo alla loro vita lavorativa e agli impegni professionali o accademici poiché ritengono che impedisca una rapida guarigione. Alcuni partecipanti hanno riportato preoccupazione verso la possibilità di un aumento dei costi sanitari nel caso in cui i sintomi subiscano un peggioramento prima che la prescrizione ritardata diventi valida. In una situazione di sconforto, i pazienti potrebbero decidere di rivolgersi a degli specialisti in cerca di risposte immediate o addirittura recarsi in strutture di pronto soccorso, comportamenti che non farebbero che aumentare le spese a livello della sanità pubblica.

Una posizione opposta è stata adottata dai partecipanti che hanno espresso molta flessibilità nella loro quotidianità e nella gestione degli impegni. Questo gruppo riconosce nella prescrizione ritardata una buona soluzione dal momento che gli consente di gestire in maniera più autonoma il decorso della malattia, consentendogli possibilmente di evitare l’assunzione di ulteriori farmaci, con i relativi effetti collaterali, il tutto senza andare a pregiudicare la loro efficacia professionale o le loro responsabilità domestiche. Alcuni partecipanti hanno riconosciuto aspetti di convenienza pratica ed economica nell’adozione della prescrizione ritardata, come l’esenzione da una seconda visita medica di controllo. 

1. Desiderio di autonomia: Una parte dei partecipanti ha dimostrato una preferenza a delegare le decisioni al proprio medico, il quale viene riconosciuto come la maggiore autorità nel campo della salute. Questa tipologia di partecipanti ha una visione della dinamica tra medico e paziente e dello svolgimento della visita medica che si avvicina di più a un approccio paternalistico nel quale il medico prende le decisioni e il paziente esegue senza che ci sia una negoziazione o un impegno attivo. I partecipanti appartenenti a questa categoria hanno espresso chiaramente il rifiuto di assumere su di sé la responsabilità di scelte riguardanti la propria salute e la propria terapia in un momento come quello della malattia, che implica malessere fisico e psicologico, e di conseguenza un rifiuto anche della prescrizione ritardata. La visione opposta è stata portata avanti da partecipanti che hanno evidenziato il ruolo della comunicazione e dello scambio di opinioni come parte integrante della visita medica. In alcuni casi, sono stati riportati dei tentativi di negoziazione con il proprio medico per ottenere una cura più personalizzata, un atteggiamento che denota la ricerca di una dinamica più collaborativa, nella quale il paziente assume un ruolo attivo. I partecipanti non solo hanno riferito un senso di gratitudine legato alla possibilità di ricevere una prescrizione ritardata di antibiotico, ma anche riconoscenza per la fiducia che un medico dimostra quando conferisce al paziente possibilità di valutare autonomamente se assumere un farmaco o meno.

- Questi fattori vanno evidenziati perché concorrono a formare le aspettative del paziente hanno un’influenza sulla soddisfazione derivata dall’incontro con il proprio medico.

- Un aspetto che è stato sottolineato da tutti i partecipanti è quello dell’importanza della comunicazione tra medico e paziente.

- I pazienti che hanno espresso pareri negativi sulla prescrizione ritardata hanno anche dichiarato che, se dovessero riceverne una, metterebbero in dubbio la professionalità del proprio medico, arrivando anche a cercare un secondo parere. Al contrario, i partecipanti che hanno espresso pareri positivi su questa pratica hanno dichiarato che il rapporto con il loro medico potrebbe solamente beneficiare dalla ricezione di una prescrizione ritardata. È importante che i medici siano in grado di capire quale tipologia di pazienti possa apprezzare una gestione più autonoma della convalescenza e quali invece no, dal momento che questa differenza potrebbe portare a importanti conseguenze nella relazione tra medico e paziente. 

- Partecipanti con una formazione medica professionale operanti sul territorio ticinese.

- Investigazione di un parere professionale rispetto la possibilità di dispensare una prescrizione ritardata di antibiotici. 

- La richiesta di antibiotici da parte dei pazienti è generalmente diminuita, e c’è stato un aumento nel grado di accettazione quando questa richiesta viene rifiutata dal medico. Sono comunque state condivise occasioni sporadiche nelle quali la gestione del rifiuto è risultata difficile.

- Tutti i partecipanti hanno confermato che la richiesta da parte dei pazienti non è un fattore che influenza il loro processo decisionale.

- I medici si identificano come mediatori dell’informazione, come tali sono molto consapevoli della possibilità di rifiutare una richiesta, preferendo una discussione costruttiva e formativa.

- Anche se non tutti i partecipanti hanno concordato sul fatto che i pazienti abbiano un buon livello di conoscenze sugli antibiotici, alcuni hanno sottolineato la riuscita delle campagne di sensibilizzazione sul tema e hanno attribuito un ruolo anche alla recente pandemia, che ha portato le persone a informarsi maggiormente, introducendo nella quotidianità argomenti che, fino a qualche anno fa, erano principalmente affrontati dal personale medico.

- È stato riscontrato un omogeneo atteggiamento negativo nei confronti della prescrizione ritardata di antibiotico, alcuni partecipanti hanno considerato delle eventuali situazioni in cui il suo utilizzo potrebbe risultare vantaggioso, ma nessun medico si è dichiarato chiaramente favorevole.

- L’opposizione si collega principalmente all’utilizzo di una pratica indicata con il nome di “antibiotico di riserva”. Una misura eccezionale, che viene adottata in situazioni simili a quelle per cui, negli stati anglofoni, si ricorrerebbe alla prescrizione ritardata.

• L’antibiotico di riserva è costituito da una normale prescrizione di antibiotico, che viene data al paziente con l’indicazione orale, da parte del medico, di utilizzarla dopo qualche giorno solamente nel caso in cui i sintomi non siano migliorati, o siano addirittura peggiorati. Normalmente questa pratica è accompagnata dalla raccomandazione di avvisare il medico, anche telefonicamente, nel momento in cui si decida di iniziare la terapia antibiotica. A differenza della prescrizione ritardata, la ricetta che viene consegnata al paziente nel caso dell’antibiotico di riserva, è potenzialmente valida e pronta al ritiro da subito. Si tratta quindi di una pratica basata sulla buona comunicazione e sulla fiducia tra medico e paziente.
• I partecipanti hanno riferito di non utilizzare questa pratica in maniera indiscriminata, ma che il suo utilizzo è preceduto da un’attenta valutazione dell’affidabilità del paziente.

- La prescrizione ritardata viene percepita come eccessivamente restrittiva: i giorni di attesa sono prestabiliti e non consentono di adattarsi al decorso della malattia. 

- La prescrizione ritardata viene anche percepita come eccessivamente indulgente dal momento che elimina la necessità di una seconda visita o di un contatto ulteriore con il medico; la decisione di iniziare la terapia viene lasciata interamente nelle mani del paziente.   

- La prescrizione ritardata è stata descritta come un deterrente ad una buona comunicazione in quanto permette di assecondare il paziente delegando la responsabilità decisionale.

- I partecipanti hanno riconosciuto i vantaggi economici legati all’utilizzo di questa pratica, ma considerano l’assenza di una visita di controllo una mossa azzardata. Diversi partecipanti hanno sottolineato il fatto di non essere infallibili, e hanno descritto situazioni in cui, a qualche giorno di distanza, hanno dovuto assegnare una nuova diagnosi e terapia a dimostrazione della necessità della seconda visita.

- La comunicazione tra medico e paziente è un elemento fondamentale del contesto medico e della visita. Nei casi in cui il paziente non può recarsi in studio per una visita di controllo, i partecipanti ritengono opportuno quantomeno avere un contatto telefonico prima dell’inizio della terapia antibiotica.

- Un aspetto che è stato sottolineato da entrambe le parti è sicuramente l’importanza della comunicazione tra medico e paziente, descrivendone diversi aspetti e diversi livelli. 

• Un primo livello fa riferimento al rapporto personale tra medico e paziente ed è un processo che i pazienti hanno descritto come fondamentale per costruire un rapporto di fiducia con il proprio medico. Si costruisce attraverso diversi momenti dell’interazione, durante la visita, ma anche durante i consulti telefonici, in cui il medico dovrebbe esplorare le preferenze e attitudini dei propri pazienti per conoscerli meglio e a saper valutare in maniera ottimale le loro aspettative. Si tratta di una dinamica che tende a svilupparsi naturalmente nel tempo dal momento che i medici di famiglia tendenzialmente seguono i propri pazienti per molti anni. 
• Il secondo livello è di tipo educativo e persuasivo, è più puntuale e fa riferimento al rapporto professionale tra le parti e alla specifica visita. Riguarda tutti gli aspetti comunicativi che il medico mette in atto per informare il paziente delle decisioni prese, queste possono anche essere fornite a partire da un input del paziente, per esempio quando questo fa una richiesta non appropriata di antibiotico e il medico avvia una conversazione volta a spiegare i motivi per cui l’antibiotico non è indicato, o, nella situazione opposta, quando il medico riconosce un’indicazione per l’antibiotico e il paziente si dimostra reticente. Questo tipo di comunicazione è presente anche nelle visite in cui i pazienti non pongono al medico richieste specifiche, e può anche essere limitata alla semplice spiegazione delle cause della sintomatologia, delle giuste aspettative sul decorso della malattia, ma anche alla corretta modalità di assunzione dei farmaci che sono stati prescritti. 

- La pratica della prescrizione ritardata ha dato buoni risultati nei paesi in cui viene utilizzata, ma dal nostro studio risulta che la sua eventuale introduzione sul territorio verrebbe osteggiata dai professionisti del settore medico e da una parte dei pazienti.

- Le poche persone che beneficerebbero di questo sistema di prescrizione sono quelle che possiedono un alto livello di efficacia personale e un forte desiderio di autonomia nella gestione delle terapie.

- Il confronto tra la pratica di prescrizione ritardata e quella dell’antibiotico di riserva ha portato alla luce delle problematiche intrinseche della prescrizione ritardata, come l’ostacolo a una comunicazione continua con i pazienti e la possibilità di seguire il decorso della malattia da vicino.

1.         Antimicrobial resistance [Internet]. [cited 2024 Apr 19]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/antimicrobial-resistance

2.         Huemer M, Mairpady Shambat S, Brugger SD, Zinkernagel AS. Antibiotic resistance and persistence-Implications for human health and treatment perspectives. EMBO Rep. 2020 Dec 3;21(12):e51034. 

3.         Ventola CL. The Antibiotic Resistance Crisis. Pharm Ther. 2015 Apr;40(4):277–83. 

4.         Chatterjee A, Modarai M, Naylor NR, Boyd SE, Atun R, Barlow J, et al. Quantifying drivers of antibiotic resistance in humans: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2018 Dec;18(12):e368–78. 

5.         Llor C, Bjerrum L. Antimicrobial resistance: risk associated with antibiotic overuse and initiatives to reduce the problem. Ther Adv Drug Saf. 2014 Dec;5(6):229–41. 

6.         Arnold SR, Straus SE. Interventions to improve antibiotic prescribing practices in ambulatory care. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;2005(4):CD003539. 

7.         Llor C, Moragas A, Cots JM. Implementation of the delayed antibiotic prescribing strategy. Prospective observation study in primary care. Rev Esp Quimioter. 2022;35(2):213–7. 

8.         Spurling GK, Del Mar CB, Dooley L, Clark J, Askew DA. Delayed antibiotic prescriptions for respiratory infections. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Sep 7;2017(9):CD004417. 

9.         Butler CC, Rollnick S, Pill R, Maggs-Rapport F, Stott N. Understanding the culture of prescribing: Qualitative study of general practitioners’ and patients’ perceptions of antibiotics for sore throats. Br Med J. 1998;317(7159):637–42. 

10.       Linder JA, Singer DE. Desire for Antibiotics and Antibiotic Prescribing for Adults with Upper Respiratory Tract Infections. J Gen Intern Med. 2003;18(10):795–801. 

11.       Macfarlane J, Holmes W, Macfarlane R, Britten N. Influence of patients’ expectations on antibiotic management of acute lower respiratory tract illness in general practice: Questionnaire study. Br Med J. 1997;315(7117):1211–4. 

12.       Vinson DC, Lutz LJ. The effect of parental expectations on treatment of children with a cough: a report from ASPN. J Fam Pract. 1993 Jul;37(1):23–7. 

13.       Little P. Delayed prescribing of antibiotics for upper respiratory tract infection. BMJ. 2005 Aug 6;331(7512):301–2. 

14.       Little P, Moore MV, Turner S, Rumsby K, Warner G, Lowes JA, et al. Effectiveness of five different approaches in management of urinary tract infection: randomised controlled trial. BMJ. 2010 Feb 5;340:c199.